この誠実な見積もりは、お客様の医療ニーズに対して合理的に予想される品目やサービスの費用を示しています。
本見積もりは、本見積もりが作成された時点で判明している情報に基づいています。

誠実な見積もりには、治療中に発生する可能性のある未知の費用や予期せぬ費用は含まれていません。
合併症や回復が予想以上に長引いたり、特別な状況が発生した場合は、さらに請求される可能性があります。
このような場合、連邦法により請求書に異議を申し立てる（上訴する）ことができます。

この誠実な見積もり以上の請求があった場合、お客様には請求に異議を唱える権利があります。

記載されている医療提供者または施設に連絡し、請求された料金が誠実な見積もりよりも高額であることを伝えることができます。
Good Faith Estimateと一致するように請求書を更新するよう求めたり、請求額について交渉するよう求めたり、利用可能な経済的支援があるかどうかを尋ねたりすることができます。

また、米国保健社会福祉省(HHS)に対して紛争解決手続きを開始することもできます。
紛争解決手続を利用する場合は、最初の請求書に記載された日付から120暦日（約4ヶ月）以内に紛争解決手続を開始する必要があります。

紛争手続きの利用には25ドルの手数料がかかります。
紛争を審査する機関があなたの意見に同意した場合、あなたはこの誠意ある見積もりの金額を支払わなければなりません。
審査機関があなたの意見に同意せず、医療提供者または医療施設に同意した場合、あなたはより高い金額を支払わなければなりません。

詳細をお知りになり、手続きを開始するためのフォームを入手するには、www.cms.gov/nosurprises にアクセスするか、(800) 985-3059 までお電話ください。お手続きに関する誠実なお見積もりをご希望の場合、または請求書に関するご質問は、[email protected] までEメールにてご連絡いただくか、808.439.6201 までお電話ください。誠実なお見積もりを受ける権利や紛争手続きに関するご質問や詳細については、www.cms.gov/nosurprises をご覧になるか、(800) 985-3059 までお電話ください。

この誠実な見積書のコピーは安全な場所に保管するか、写真を撮っておいてください。
高額請求の際に必要になる場合があります。