Ước tính thiện chí này cho thấy chi phí của các mặt hàng và dịch vụ được mong đợi hợp lý cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của bạn đối với một mặt hàng hoặc dịch vụ. Ước tính dựa trên thông tin đã biết tại thời điểm ước tính được tạo.

Ước tính thiện chí không bao gồm bất kỳ chi phí nào không xác định hoặc bất ngờ có thể phát sinh trong quá trình điều trị. Bạn có thể bị tính phí nhiều hơn nếu xảy ra biến chứng, thời gian phục hồi lâu hơn dự kiến hoặc các trường hợp đặc biệt. Nếu điều này xảy ra, luật liên bang cho phép bạn tranh chấp (kháng cáo) hóa đơn.

Nếu bạn bị tính phí nhiều hơn mức Ước tính trung thực này, bạn có quyền khiếu nại về hóa đơn.

Bạn có thể liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc cơ sở được liệt kê để cho họ biết các khoản phí được lập hóa đơn cao hơn Ước tính thiện chí. Bạn có thể yêu cầu họ cập nhật hóa đơn để phù hợp với Ước tính thiện chí, yêu cầu thương lượng hóa đơn hoặc hỏi xem có hỗ trợ tài chính nào không.

Bạn cũng có thể bắt đầu quá trình giải quyết tranh chấp với Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (HHS). Nếu bạn chọn sử dụng quá trình giải quyết tranh chấp, bạn phải bắt đầu quá trình tranh chấp trong vòng 120 ngày dương lịch (khoảng 4 tháng) kể từ ngày trên hóa đơn gốc.

Có một khoản phí là 25 đô la để sử dụng quy trình tranh chấp. Nếu cơ quan xem xét tranh chấp của bạn đồng ý với bạn, bạn sẽ phải trả giá cho Ước tính thiện chí này. Nếu cơ quan không đồng ý với bạn và đồng ý với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc cơ sở, bạn sẽ phải trả số tiền cao hơn.

Để tìm hiểu thêm và nhận biểu mẫu để bắt đầu quy trình, hãy truy cập www.cms.gov/nosurprises hoặc gọi (800) 985-3059. Nếu bạn muốn có Báo giá trung thực cho quy trình của mình hoặc có thắc mắc về hóa đơn, vui lòng gửi email cho chúng tôi theo địa chỉ [email protected] hoặc gọi theo số 808.439.6201 Nếu có thắc mắc hoặc muốn biết thêm thông tin về quyền được Báo giá trung thực hoặc quy trình tranh chấp của bạn, hãy truy cập www.cms.gov/nosurprises hoặc gọi (800) 985-3059.

Lưu một bản sao của Báo giá thiện chí này ở nơi an toàn hoặc chụp ảnh lại. Bạn có thể cần nó nếu bạn bị tính một số tiền cao hơn.