此善意估計顯示了針對您對某項或服務的醫療保健需求合理預期的項目和服務的成本。
估計值基於創建估計值時已知的資訊。
善意估計不包括治療期間可能出現的任何未知或意外費用。
如果出現併發症、恢復時間超過預期或特殊情況，您可能會被收取更多費用。
如果發生這種情況，聯邦法律允許您對法案提出異議（上訴）。
如果您支付的費用超過此善意估計，您有權對帳單提出異議。
您可以聯系列出的醫療保健提供者或機構，讓他們知道帳單費用高於善意估計。
您可以要求他們更新帳單以匹配善意估計，要求協商帳單或詢問是否有可用的經濟援助。
您也可以與美國衛生與公眾服務部 （HHS） 啟動爭議解決程式。
如果您選擇使用爭議解決流程，則必須在原始帳單日期后的 120 個日曆日（約 4 個月）內啟動爭議流程。
使用爭議流程需要支付 25 美元的費用。
如果審查您的爭議的機構同意您的意見，您將不得不為此善意估計支付價格。
如果該機構不同意您並同意醫療保健提供者或機構，您將不得不支付更高的金額。
要瞭解更多資訊並獲取表格以開始該過程，請訪問 www.cms.gov/nosurprises 或致電 （800） 985-3059。 如果您想為您的程式提供善意估計或對您的帳單有疑問，請發送電子郵件至 [email protected] 或致電 808.439.6201 有關您的善意估計權或爭議流程的問題或更多資訊，請訪問 www.cms.gov/nosurprises 或致電 （800） 985-3059。
將此善意估價的副本保存在安全的地方或拍照。
如果您被收取更高的費用，您可能需要它。
