การประมาณค่าโดยสุจริตนี้แสดงต้นทุนของรายการและบริการที่คาดว่าจะเหมาะสมกับความต้องการด้านการดูแลสุขภาพของคุณสำหรับรายการหรือบริการ การประมาณค่านี้ขึ้นอยู่กับข้อมูลที่ทราบในขณะที่สร้างการประมาณค่า
การประมาณค่าโดยสุจริตใจจะไม่รวมค่าใช้จ่ายที่ไม่ทราบหรือไม่คาดคิดที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการรักษา คุณอาจถูกเรียกเก็บเงินเพิ่มหากเกิดภาวะแทรกซ้อน การฟื้นตัวนานกว่าที่คาดไว้ หรือมีสถานการณ์พิเศษ หากเกิดขึ้น กฎหมายของรัฐบาลกลางจะอนุญาตให้คุณโต้แย้ง (อุทธรณ์) ค่าใช้จ่ายดังกล่าวได้
หากคุณถูกเรียกเก็บเงินเกินกว่าการประมาณค่าโดยสุจริตใจนี้ คุณมีสิทธิ์โต้แย้งใบเรียกเก็บเงินดังกล่าวได้
คุณสามารถติดต่อผู้ให้บริการดูแลสุขภาพหรือสถานพยาบาลที่ระบุไว้เพื่อแจ้งให้พวกเขาทราบว่าค่าบริการที่เรียกเก็บนั้นสูงกว่าค่าประมาณโดยสุจริต คุณสามารถขอให้พวกเขาอัปเดตค่ารักษาให้ตรงกับค่าประมาณโดยสุจริต ขอเจรจาค่ารักษา หรือสอบถามว่ามีความช่วยเหลือทางการเงินหรือไม่
คุณสามารถเริ่มกระบวนการแก้ไขข้อพิพาทกับกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์แห่งสหรัฐอเมริกา (HHS) ได้ หากคุณเลือกใช้กระบวนการแก้ไขข้อพิพาท คุณต้องเริ่มกระบวนการแก้ไขข้อพิพาทภายใน 120 วันปฏิทิน (ประมาณ 4 เดือน) นับจากวันที่ระบุในใบแจ้งหนี้ฉบับเดิม
มีค่าธรรมเนียม 25 ดอลลาร์สำหรับการใช้กระบวนการโต้แย้ง หากหน่วยงานที่ตรวจสอบข้อพิพาทของคุณเห็นด้วยกับคุณ คุณจะต้องชำระราคาสำหรับการประมาณค่าโดยสุจริตนี้ หากหน่วยงานไม่เห็นด้วยกับคุณและเห็นด้วยกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพหรือสถานพยาบาล คุณจะต้องชำระเงินจำนวนที่สูงกว่า
หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติมและรับแบบฟอร์มเพื่อเริ่มกระบวนการ โปรดไปที่ www.cms.gov/nosurprises หรือโทร (800) 985-3059 หากคุณต้องการประมาณการตามความเชื่อที่ถูกต้องสำหรับขั้นตอนการรักษาของคุณหรือมีคำถามเกี่ยวกับใบเรียกเก็บเงิน โปรดส่งอีเมลถึงเราที่ [email protected] หรือโทรที่ 808.439.6201 หากมีคำถามหรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับสิทธิ์ในการประมาณการตามความเชื่อที่ถูกต้องหรือกระบวนการโต้แย้ง โปรดไปที่ www.cms.gov/nosurprises หรือโทร (800) 985-3059
เก็บสำเนาใบประมาณการค่าสินไหมทดแทนนี้ไว้ในที่ปลอดภัยหรือถ่ายรูปไว้ คุณอาจต้องใช้ใบประมาณการนี้หากถูกเรียกเก็บเงินในจำนวนที่สูงกว่า
