本诚信估算显示了您的医疗保健需求对某一项目或服务的合理预期成本。
估算基于估算时已知的信息。
诚信估价不包括治疗过程中可能产生的任何未知或意外费用。
如果出现并发症、康复时间超过预期或特殊情况，您可能需要支付更多费用。
如果出现这种情况，联邦法律允许您对账单提出异议（上诉）。
如果您收到的账单金额超过此诚信估价，您有权对账单提出异议。
您可以联系列出的医疗服务提供者或医疗机构，让他们知道账单上的费用高于诚信估价。
您可以要求他们更新账单以符合诚信估价，要求协商账单或询问是否有经济援助。
您也可以向美国卫生与公众服务部 (HHS) 提起争议解决程序。
如果您选择使用争议解决程序，您必须在原始账单日期后 120 个日历日（约 4 个月）内启动争议解决程序。
使用争议程序需支付 25 美元的费用。
如果审查您争议的机构同意您的意见，您必须支付此诚信估价上的价格。
如果该机构不同意您的意见并与医疗服务提供者或医疗机构达成一致，您将必须支付较高的金额。
如需了解更多信息并获取表格以启动该流程，请访问 www.cms.gov/nosurprises 或致电 (800) 985-3059。如果您想获得有关您的程序的诚信估价或对您的账单有疑问，请发送电子邮件至 [email protected] 或致电 808.439.6201有关您获得诚信估价的权利或争议程序的疑问或更多信息，请访问 www.cms.gov/nosurprises 或致电 (800) 985-3059。
将此诚信估价单的副本妥善保存或拍照。
如果您收到的账单金额较高，您可能需要它。
