不意打ちの医療費請求に対するあなたの権利と保護
あなたは、緊急治療を受けたり、ネットワーク内の病院や外来手術センターでネットワーク外のプロバイダーから治療を受けたりした場合、差額請求から保護されます。
このような場合、あなたのプランの自己負担額、共同負担額、または免責金額以上の請求がされることはありません。
差額請求」(「不意打ち請求」と呼ばれることもあります)とは
医師やその他の医療提供者にかかると、自己負担額、共同負担額、控除額など、一定の自己負担額が発生することがあります。
あなたのヘルスプランのネットワークに加入していない医療機関にかかったり、医療施設を訪れたりした場合、追加費用が発生したり、請求額全額を支払うことがあります。
「ネットワーク外」とは、サービスを提供するためにあなたのヘルスプランと契約を結んでいないプロバイダーや施設を意味します。
ネットワーク外のプロバイダーは、あなたのプランが支払う金額と、サービスに請求された合計金額との差額をあなたに請求することができる場合があります。
これは“差額請求 “と呼ばれます。この金額は、同じサービスに対するネットワーク内の費用よりも高くなる可能性が高く、あなたのプランの免責金額や年間の自己負担限度額にはカウントされない場合があります。
「不意打ち請求」とは、予期せぬ差額請求のことである。
これは、緊急事態が発生した場合や、ネットワーク内の施設での診察を予約していたにもかかわらず、予期せずネットワーク外の医療機関で治療を受けた場合など、自分のケアに関わる人を自分でコントロールできない場合に起こり得ます。
不意打ちの医療費は、処置やサービスによっては数千ドルにもなる。
お客様は差額請求から保護されます:
緊急サービス
緊急医療状態に陥り、ネットワーク外のプロバイダーや施設から緊急サービスを受けたとします。
この場合、医療機関があなたに請求できるのは、あなたのプランのネットワーク内費用負担額(自己負担額、共同負担額、控除額など)が限度です。
これらの緊急サービスに対して差額請求されることはありません。
これは、あなたが書面による同意を与え、これらの安定化後のサービスのためにバランス請求されないようにあなたの保護を放棄しない限り、あなたが安定した状態にある後に受けるかもしれないサービスも含まれます。
ネットワーク内の病院または外来手術センターでの特定のサービス
ネットワーク内の病院または外来手術センターでサービスを受ける場合、特定のプロバイダーはネットワーク外の場合があります。
このような場合、プロバイダーがあなたに請求できるのは、プランのネットワーク内費用負担額までとなります。
これは、救急医療、麻酔、病理、放射線、検査、新生児科、外科助手、ホスピタリスト、または集中治療科のサービスに適用されます。
これらのプロバイダーは、あなたに差額請求をすることはできず、差額請求されるための保護を放棄するよう求めることもできません。
これらのネットワーク内施設で他のサービスを受ける場合、書面による同意を与え、保護を放棄しない限り、ネットワーク外のプロバイダーはあなたに差額請求することはできない。
差額請求からの保護を放棄する必要はありません。
また、ネットワーク外の医療を受ける必要もありません。
あなたは、あなたのプランのネットワーク内のプロバイダまたは施設を選択することができます。
バランス・ビリングが認められていない場合は、このような保護もある:
- あなたが負担するのは、自己負担分(医療機関や施設がネットワーク内にある場合に支払う自己負担分、共同負担分、免責金額など)のみです。
ネットワーク外のプロバイダーや施設に対する追加費用は、ヘルスプランが直接支払います。 - 一般的に、医療保険は以下のことをしなければならない:
- 事前にサービスの承認を得ることなく、緊急サービスをカバーする(「事前承認」とも呼ばれる)。
- ネットワーク外のプロバイダーによる緊急サービスをカバーする。
- プロバイダーや施設に支払うべき金額(費用負担)は、ネットワーク内のプロバイダーや施設に支払う金額を基準とし、その金額を給付説明書に記載する。
- 緊急サービスやネットワーク外のサービスに対する支払額を、ネットワーク内の免責金額および自己負担限度額に算入する。
不当な請求を受けたと思われる場合は、ポール・モートン医師のオフィス(808)439-6201までご連絡ください。
連邦法に基づくあなたの権利についての詳細は、連邦政府の電話番号(1-800-985-3059)またはwww.cms.gov/nosurprises/consumers。